MODELO DE INICIO DE PROCEDIMIENTO TRILATERAL ANTE EL TRIBUNAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
SUMILLA: Interpongo procedimiento administrativo trilateral
SEÑOR (IDENTIFICAR AUTORIDAD COMPETENTE)
Yo........................, con DNI N........................, con domicilio real en la Av. ........................, Distrito ........................, Provincia ........................, Departamento ........................, con domicilio procesal en la Av........................, a Ud., respetuosamente, digo:
I. RECLAMADO
La reclamación se formula contra la empresa prestadora del servicio de ........................
II. PETITORIO
Interpongo reclamación contra la empresa prestadora del servicio de ........................, solicitando declare FUNDADO MI RECLAMO.
III. FUNDAMENTOS DE HECHO
1. Con fecha 02 de diciembre, me solicité por teléfono el servicio de ........................, a lo cual me fue negado.
2. En el desarrollo de la llamada, me dijeron que la cobertura estuvo suspendida por falta de pago de la cuota correspondiente a los meses de octubre, noviembre y diciembre de 2019.
3. No obstante, de conformidad con la operadora de la empresa me manifestó que no se ha realizado el pago.
4. La necesidad de contar con el servicio de ........................, no fue atendida oportunamente, generando una afectación a mi salud, e incumplimiento del...
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